| Nombre
y Apellido del titular
de la cuenta de origen:
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Banco de origen de los fondos:
(Francés,
Galicia, Provincia,etc)
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Dominio:
(Ejemplo:
su_sitio.com.ar)
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Observaciones:
(Detalle
aquí si realiza pagos extras)
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| DEBE
COMPLETAR TODOS LOS DATOS, O SU PAGO NO SERA VALIDO |
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