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Nombre
del depositante (el titular
de la cuenta de origen):
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Entidad y Nº de sucursal de la
cuenta utilizada para transferir el pago:
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Fecha:
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Importe:
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Dominio:
(Ejemplo:
su_sitio.com.ar)
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Observaciones:
(Detalle
aquí si realiza pagos extras)
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DEBE
COMPLETAR TODOS LOS DATOS, O SU PAGO NO SERA VALIDO |
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AVISO
DE TRANSFERENCIA